ANOCA/INOCA (Angina / Ischemia with No Obstructive Coronary Arteries – Anginë / Ishemi pa Arterie Koronare Obstruktive) janë pjesë e sindromës koronare kronike. Karakterizohen nga simptoma anginoze dhe/ose ishemi objektive, pa stenozë koronare ≥ 50%. Ndryshimi nga MINOCA: në ANOCA/INOCA nuk ka dëmtim akut miokardial; rekomandohet matja e përsëritur e troponinës me assay të dendur ndjeshmërisë për të përjashtuar dëmtimin akut (Klasa I, B). Përmbajtja akute me troponinë të ngritur me rritje/ulje është MINOCA (= Myocardial Injury with Non-Obstructive Coronary Arteries)

Rast Klinik

XXXXX

Lëndimi: Në kateterizimin e parë, sipas ESC 2024, disponueshmëria e testimit funksional invaziv të koronarave (CFT) rekomandohet tashmë në angiografinë fillestare (Klasa I). Kjo do ta kishte përcaktuar endotipin që në vizitën e parë dhe do të kishte shmangur 4 kateterizime të tjera.

Etiologjia dhe Patofizologjia

Ekzistojnë tri shkaqe kryesore që mund të shkaktojnë ANOCA/INOCA:

  1. Disfunksioni MikrovaskularCMD Karakterizohet nga një rregullim i dëmtuar dhe ndryshime strukturore të mikrocirkulacionit, si dhe nga një vazodilatacion i reduktuar. Prekshmëria kryesore është në Tunica Media/Adventitia të enëve të gjakut (p.sh. fibrozë ose trashje). Shkaqet: diabeti mellitus, hipertensioni arterial, duhanpirja, çrregullimet hormonale.

  2. Disfunksioni Endotelial: Endoteli nuk mund të çlirojë mjaftueshëm oksid nitrikNO, duke bërë që vazodilatacioni të jetë i pakësuar. Dëmtimi lokalizohet në Tunica intima.

  3. Vazospazma: Vazokonstriksion i rritur me ngushtim të lumenit të enës deri në ishemi. Shoqërohet me hiperreaktivitet të receptorëve M3 ose kanaleve të Ca²⁺. Mund të jetë idiopatike, gjenetike ose si reagim ndaj drogave, nikotinës, stresit apo menopauzës.

KUJDES (CAVE): Vazospazma mund të ndodhë edhe në nivel epikardial (> 90% ngushtim), duke u paraqitur si STE-ACS (Sindromë Koronare Akute me ngritje të segmentit ST).

Diagnostikimi sipas ESC (2024)

  1. Jo-invaziv: CCTA / Eko-Stres / SPECT / MRI / PET. Nëse simptomat vazhdojnë pavarësisht terapisë, rekomandohet vlerësimi invaziv i funksionit koronar.

  2. Koronarografia me Testim Funksional (FFR, CFR, IMR):

Tabela:

Rezultati Interpretimi Hapi i Mëtejshëm

FFR < 0,80 Stenozë epikardiale e rëndësishme Trajtimi i stenozës (revaskularizim ose terapi medicinale)

FFR > 0,80, CFR ≥ 2,0, IMR < 25 Pa disfunksion mikrovaskular Testi i Acetilkolinës

FFR > 0,80, CFR < 2,0 dhe/ose IMR ≥ 25 Disfunksion mikrovaskular (CMD)Terapi specifike për CMD

FFR > 0,80, CFR ≥ 2,0 por IMR ≥ 25 (ose e kundërta) Gjetje diskordante / mekanizëm i përzier Vlerëso të dyja; testi ACh plotëson pamjen

Testi i Acetilkolinës (pa CMD ose pas trajtimit të CMD):

•Vazospazëm (> 90% ngushtim) me simptoma AP dhe ndryshime EKG → angina vazospastike epikardiale.

•Pa dilatacion pa spazëm → disfunksion endotelial

Terapia e Sugjeruar

•CMD: Statina, frenuesit e ACE / ARB, betabllokues dhe/ose bllokues të kanaleve të kalciumit si terapi të linjës së parë; terapi antianginoze me ranolazina si opsion shtesë (IIb). Ndryshime në stilin e jetës.

•Angina vazospastike: Bllokuesit e kanaleve të kalciumit si linja e parë; nitratet afatgjata si linja e dytë (IIa, B). Statinat dhe ndalimi i duhanit zvogëlojnë episodet. Shmangia e nxitësve (stresi, nikotina, kokaina, triptanët).

•Disfunksioni endotelial: Frenuesit e ACE.

Përmbledhje

CMD, disfunksioni endotelial dhe vazospazma janë shkaqe të nëndiagnostikuara të Angina Pectoris. Diagnostikimi modern (invaziv dhe jo-invaziv) lejon një trajtim të individualizuar bazuar në endotipin e pacientit.

Sqarim i Termave

•FFR: Raporti i presionit distal koronar ndaj presionit aortal gjatë hiperemisë maksimale; stenozë funksionalisht e rëndësishme nëse < 0,80. (D1)

•CFR: Raporti i rrjedhës maksimale (hiperemi) ndaj rrjedhës në qetësi; vlerëson të gjithë qarkun (epikardial + mikrovaskulär).

•IMR: Tregues specifik i rezistencës mikrovaskulare (presioni distal × koha e kompresimit gjatë hiperemisë); i pavarur nga presioni sistemik.

Referenca

  1. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024;45:3415-3537.

  2. Reynolds HR, et al. Ischaemia with non-obstructive coronary arteries in the 2024 ESC guidelines. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2025;14:173-177.

  3. Ong P, et al. Coronary microvascular dysfunction and vasospastic angina: pathophysiology, diagnosis, management.